×
פרטי יצירת קשר
חני גרוסנס
כתובת מייל
:
[email protected]
×
שימו לב!
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
×
סירוב טופס
למי להחזיר את הטופס?
נא בחרו
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם ממלא הטופס
תאריך מילוי שאלון
שם פרטי של הילד
שם משפחה
ת. זהות
תאריך לידה
מין: זכר (שדה חובה)
מין: נקבה (שדה חובה)
רחוב
מס' בית
עיר
טלפון בבית
שם האב
נייד אבא
דוא"ל אבא
שם אמא
נייד אמא
דוא"ל אמא
שם משפחה ביולגי
עיר מגורים ביולוגי
מצב משפחתי הורים: נשואים (שדה חובה)
מצב משפחתי הורים: גרושים (שדה חובה)
מצב משפחתי הורים: יחידנים (שדה חובה)
מצב משפחתי הורים: אלמן/ה (שדה חובה)
מס' ילדים במשפחה
מיקום הילד במשפחה
ילדים נוספים עם צרכים מיוחדים: כן (שדה חובה)
ילדים נוספים עם צרכים מיוחדים: לא (שדה חובה)
השתייכות מגזרית: חילוני (שדה חובה)
השתייכות מגזרית: דתי לאומי (שדה חובה)
השתייכות מגזרית: חרדי (שדה חובה)
השתייכות מגזרית: מוסלמי (שדה חובה)
השתייכות מגזרית: אחר (שדה חובה)
שפות מוכרות לילד: עברית (שדה חובה)
שפות מוכרות לילד: אנגלית (שדה חובה)
שפות מוכרות לילד: יידיש (שדה חובה)
שפות מוכרות לילד: ערבית (שדה חובה)
שפות מוכרות לילד: אחר (שדה חובה)
שיוך אגפי: שיקום (שדה חובה)
שיוך אגפי: מש"ה - פיגור (שדה חובה)
שיוך אגפי: אוטיזם (שדה חובה)
מסגרת חינוכית
כתובת - מסגרת חינוכית
מחיקה
הגדרה תפקודית 1
הגדרה תפקודית 2
הגדרה תפקודית 3
השלכות תפקודיות
ילד סיעודי?: כן (שדה חובה)
ילד סיעודי?: לא (שדה חובה)
אוכל באופן עצמאי: כן (שדה חובה)
אוכל באופן עצמאי: לא (שדה חובה)
סוג אוכל: אוכל רגיל (שדה חובה)
סוג אוכל: מרוסק (שדה חובה)
סוג אוכל: טחון (שדה חובה)
רגישות למזון: כן (שדה חובה)
רגישות למזון: לא (שדה חובה)
פירוט רגישות מזון
שתיה: בכוס (שדה חובה)
שתיה: בבקבוק (שדה חובה)
שתיה: אחר (שדה חובה)
שתיה - אחר
קושי באכילה: לא (שדה חובה)
קושי באכילה: כן (שדה חובה)
קושי באוכל - פירוט
מה הילד אוהב לאכול
שליטה בהפרשות: כן (שדה חובה)
שליטה בהפרשות: לא (שדה חובה)
מסתדר בשרותים: כן (שדה חובה)
מסתדר בשרותים: לא (שדה חובה)
פירוט עזרה נדרשת בשרותים
הלבשה: עצמאי (שדה חובה)
הלבשה: לא עצמאי (שדה חובה)
הלבשה: זקוק לעזרה חלקית (שדה חובה)
הלבשה פירוט
קושי בשינה: לא (שדה חובה)
קושי בשינה: כן (שדה חובה)
קושי בשינה פירוט
מתי הילד רגיל ללכת לישון ולקום
יושן בצהרים: לא (שדה חובה)
יושן בצהרים: כן (שדה חובה)
ישן במיטה רגילה: לא (שדה חובה)
ישן במיטה רגילה: כן (שדה חובה)
זקוק למגן למיטה: כן (שדה חובה)
זקוק למגן למיטה: לא (שדה חובה)
ישן עם טיטול בלילה: כן (שדה חובה)
ישן עם טיטול בלילה: לא (שדה חובה)
הרגלים מיוחדים סביב השינה: לא (שדה חובה)
הרגלים מיוחדים סביב השינה: כן (שדה חובה)
הרגלי שינה פירוט
שם תרופה 1
פעילות תרופה 1
כמה פעמים ביום 1
שם תרופה 2
פעילות תרופה 2
כמה פעמים ביום 2
שם תרופה 3
פעילות תרופה 3
כמה פעמים ביום 3
שם תרופה 4
פעילות תרופה 4
כמה פעמים ביום 4
רגישות לתרופות
סובל מהתקפים: כן (שדה חובה)
סובל מהתקפים: לא (שדה חובה)
סוג התקף
אפילפסיה פעילה: אפילפסיה פעילה (שדה חובה)
אפילפסיה פעילה: חרדה (שדה חובה)
אפילפסיה פעילה: התפרצויות זעם (שדה חובה)
אפילפסיה פעילה: התפרצויות בכי (שדה חובה)
אפילפסיה פעילה: אחר (שדה חובה)
פירוט אפילפסיה / חרדה
תדירות התקפים: יומי (שדה חובה)
תדירות התקפים: שבועי (שדה חובה)
תדירות התקפים: חודשי (שדה חובה)
תדירות התקפים: אחת למס' חודשים (שדה חובה)
תאריך התקף אחרון
תיאור התקף
סימנים מקדימים להתקף: כן (שדה חובה)
סימנים מקדימים להתקף: לא (שדה חובה)
סימנים מקדימים להתקף - פירוט
תופעות לאחר התקף
נטייה לאלימות: לא (שדה חובה)
נטייה לאלימות: כן (שדה חובה)
הנחיות טיפול
מודע לסכנות: כן (שדה חובה)
מודע לסכנות: לא (שדה חובה)
שימוש באביזרי עזר כן / לא: לא (שדה חובה)
שימוש באביזרי עזר כן / לא: כן (שדה חובה)
כסא גלגלים, (שדה חובה)
הליכון, (שדה חובה)
סדים, (שדה חובה)
מכשירי שמיעה, (שדה חובה)
אחר, (שדה חובה)
אף אחד מהנל. (שדה חובה)
אביזרי עזר - אחר
שפה מילולית: כן (שדה חובה)
שפה מילולית: לא (שדה חובה)
הוא מתקשר ב:
שימוש בתקשורת חלופית
הבנת הוראות
צנתור שתן, (שדה חובה)
זונדה / PEG / גסטרוסטום, (שדה חובה)
ביצוע חוקן, (שדה חובה)
מתן חמצן, (שדה חובה)
צורך בסקשן או שאיבת הפרשות מהטריכיאוסטום, (שדה חובה)
אף אחד מהנל, (שדה חובה)
יש גישות בתחושה: לא (שדה חובה)
יש גישות בתחושה: כן (שדה חובה)
תחושה פירוט
תאור התנהגות - בבית
תאור התנהגות - כלפי זרים
דרכים להרגיע את הילד
מה מהווה פרס לילד
בשעות הפנאי הילד אוהב לעסוק
שם עו"ס בלשכת הרווחה
טלפון עו"ס
מי סיפר לכם על תוכנית הקלה
משפחה מארחת שם פרטי
משפחה מארחת שם משפחה
משפחה מארחת שכונה
נא בחרו עיר משפחה מארחת
אפשרות 1
אפשרות 2
עיר משפחה מארחת (שדה חובה)
נייד לתאום ביקור בית
משפחה מארחת - כתובת מדויקת
המשפחה הם אחים / דודים של הילד: כן (שדה חובה)
המשפחה הם אחים / דודים של הילד: לא (שדה חובה)
המשפחה עברה תהליך אישור: כן (שדה חובה)
המשפחה עברה תהליך אישור: לא (שדה חובה)
תאריך טופס 2
שם הורה טופס 2
אם או אב: אם (שדה חובה)
אם או אב: אב (שדה חובה)
שם ילד טופס 2
מחיקה
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן