טופס הסכמה מדעת

אנו ההורים של:

אנו מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי חינוכי בעניין בננו/ בתנו (אפשר לסמן יותר מאפשרות אחת):​​​​​​​

(למשל - השתתפות בדיון בין מקצועי בביה"ס, פגישות עם התלמיד/ המחנך/ היועצת וכו').

ויתור סודיות

• (למשל לצוות המסגרת החינוכית, לגורם טיפולי וכו'),  על מנת לסייע לקידום התלמיד/ה בתחומי תפקוד שונים.

ידוע לנו כי:

• יכולנו לא להסכים לקבלת השירות/ים הפסיכולוג/ים המוצעים.
• השירות הפסיכולוגי יינתן בכפוף לסימון הסעיפים הרלוונטיים ואך ורק לגביהם.
• ייערך תיעוד לפי החוק (רשומה פסיכולוגית) במאגר נתונים תוך שמירה על חיסיון המידע.
• העברת מידע אודות ההתערבות לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה, למעט מקרים המוגדרים בחוק.
• על אחריותנו ליידע את השירות הפסיכולוגי חינוכי על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנחנו חתומים.

חתימות:​​​​​​​

* במידה  וההורים פרודים/ גרושים/ נמצאים בקונפליקט נדרשת חתימת 2 הורים.

יש לסמן בתיבה:

הורה 1

הורה 2

___

_________

שימוש פנימי

_________