×
פרטי יצירת קשר
בית של תקווה - בית מאזן בע"מ
כתובת מייל
:
[email protected]
×
שימו לב!
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
×
סירוב טופס
למי להחזיר את הטופס?
נא בחרו
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
מחיקה
מייל
שם פרטי
שם משפחה
מגדר
כתובת
ת.ז
קופ"ח
כתובת קופ"ח
טלפון
טלפון 2
תאריך לידה
גיל
מייל נוסף
נא בחרו אישפוז
כן
לא
אישפוז (שדה חובה)
מחיקה
תאריכי אשפוז
ביה"ח
תאריכי אשפוז
ביה"ח
סה"כ אישפוזים
נא בחרו טיפול יום
כן
לא
טיפול יום (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו בית מאזן
כן
לא
בית מאזן (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו הפרעת אכילה
כן
לא
הפרעת אכילה (שדה חובה)
נא בחרו שימוש בסמים
כן
לא
שימוש בסמים (שדה חובה)
שימוש אחרון
תדירות שימוש
חומרים
נא בחרו רישיון קנאביס
יש
אין
רישיון קנאביס (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו בטל"א
כן
לא
בטל"א (שדה חובה)
נא בחרו סל שיקום
כן
לא
סל שיקום (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו בעיות גופניות
כן
לא
בעיות גופניות (שדה חובה)
מחיקה
מחיקה
נא בחרו
כן
לא
(שדה חובה)
מחיקה
מטרות
מוטיבציה
דברים נוספים
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן