פרטי יצירת קשר
סגור
בית של תקווה - בית מאזן בע"מ
כתובת מייל
:
[email protected]
שימו לב!
סגור
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
הוספת חתימה
סגור חלון
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
הוספת קובץ
סגור
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
הוספת תמונה
סגור
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
סירוב טופס
סגור
למי להחזיר את הטופס?
נא בחרו
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
נא בחרו פניה לטיפול במסגרת
טיפול יום
בית מאזן
פניה לטיפול במסגרת (שדה חובה)
מחיקה
מייל
שם פרטי
שם משפחה
מגדר
כתובת
ת.ז
קופ"ח
כתובת קופ"ח
טלפון
טלפון 2
תאריך לידה
גיל
מייל נוסף
נא בחרו אישפוז
כן
לא
אישפוז (שדה חובה)
תאריכי אשפוז
ביה"ח
מחיקה
תאריכי אשפוז
ביה"ח
מחיקה
סה"כ אישפוזים
נא בחרו טיפול יום
כן
לא
טיפול יום (שדה חובה)
נא בחרו בית מאזן
כן
לא
בית מאזן (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו הפרעת אכילה
כן
לא
הפרעת אכילה (שדה חובה)
נא בחרו שימוש בסמים
כן
לא
שימוש בסמים (שדה חובה)
שימוש אחרון
תדירות שימוש
חומרים
נא בחרו רישיון קנאביס
יש
אין
רישיון קנאביס (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו בטל"א
כן
לא
בטל"א (שדה חובה)
נא בחרו סל שיקום
כן
לא
סל שיקום (שדה חובה)
מחיקה
נא בחרו בעיות גופניות
כן
לא
בעיות גופניות (שדה חובה)
מחיקה
מחיקה
נא בחרו
כן
לא
(שדה חובה)
מחיקה
מטרות
מוטיבציה
דברים נוספים
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן