פרטי יצירת קשר
סגור
טלי מרון
כתובת מייל
:
[email protected]
שימו לב!
סגור
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
הוספת חתימה
סגור חלון
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
הוספת קובץ
סגור
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
Fill This Field
0%
הוספת תמונה
סגור
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
Fill This Field
סירוב טופס
סגור
למי להחזיר את הטופס?
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
Fill This Field
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
בגיר או קטין: over (שדה חובה)
בגיר או קטין: under (שדה חובה)
שם פרטי
שם אמצעי
נא בחרו מין
זכר
נקבה
מין (שדה חובה)
שם משפחה לידה
שם משפחה
תאריך לידה
עיר לידה
ארץ לידה
כתובת
מיקוד
ארץ מגורים
טלפון
דואל
נא בחרו קופת חולים
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
קופת חולים (שדה חובה)
נא בחרו שב״ן
כן
לא
שב״ן (שדה חובה)
נא בחרו ביטוח פרטי
כן
לא
ביטוח פרטי (שדה חובה)
שם חברת ביטוח
קשר למאובחן
שם פרטי אפוטרופוס
שם משפחה אפוטרופוס
טלפון אפוטרופוס
דוא״ל אפוטרופוס
נא בחרו האם אובחנת
כן
לא
לא יודע/ת
האם אובחנת (שדה חובה)
נא בחרו אבחנה
FSHD סוג 1
FSHD סוג 2
FSHD סוג לא ידוע
אבחנה
נא בחרו איך אובחנת?
בדיקה גנטית
ביופסיית שריר
אבחנה קלינית
לא יודע/ת
איך אובחנת?
רופא מאבחן
מרפאת אבחון
טלפון מרפאת אבחון
דוא״ל מרפאת אבחון
נא בחרו מעקב רפואי
כן
לא
מעקב רפואי (שדה חובה)
רופא מעקב
טלפון מעקב
מייל מעקב
תחום מעקב
נא בחרו תסמינים
כן
לא
תסמינים
נא בחרו תשישות
כן
לא
תשישות
נא בחרו שרירי פנים
כן
לא
שרירי פנים
גיל חולשת שרירי פנים
נא בחרו שכמות
כן
לא
שכמות
גיל הופעת חולשה בשכמות
נא בחרו כף רגל
כן
לא
כף רגל
גיל הופעת חולשה בכף הרגל
נא בחרו אגן
כן
לא
אגן
גיל הופעת חולשה באגן
נא בחרו כאב
כן
לא
כאב
איזורי כאב
טיפול בכאב
תגובה לטיפול
נא בחרו ניידות
יכול ללכת ללא עזרים
יכול ללכת עם עזרים (מקל, סדים, הליכון)
לא יכול ללכת
ניידות (שדה חובה)
נא בחרו שימוש בכיסא גלגלים
לא משתמש כלל
משתמש לפעמים
משתמש כל הזמן
שימוש בכיסא גלגלים (שדה חובה)
כיסא גללים ממתי
נא בחרו מחלת עיניים
כן ויש פגיעה בראיה
כן ואין פגיעה בראיה
לא
לא יודע/ת
מחלת עיניים (שדה חובה)
מחלת עיניים התחלה
נא בחרו שמיעה
כן
לא
לא יודע/ת
שמיעה (שדה חובה)
תאריך אובדן שמיעה
נא בחרו תפקודי ריאות
נעשתה
לא נעשתה
לא יודע/ת
תפקודי ריאות (שדה חובה)
נא בחרו הנשמה לא פולשנית
כל הזמן
חלק מהזמן
ללא
הנשמה לא פולשנית (שדה חובה)
התחלה הנשמה לא פולשנית
נא בחרו הנשמה פולשנית
כל הזמן
חלק מהזמן
ללא
הנשמה פולשנית (שדה חובה)
התחלה הנשמה פולשנית
נא בחרו הריון
כן
לא
לא יודעת
הריון
מספר הריונות
נא בחרו החמרה בעקבות הריון
כן
לא
לא יודעת
החמרה בעקבות הריון
נא בחרו ניתוח שכמות
כן
לא
ניתוח שכמות (שדה חובה)
תאריך ניתוח שכמות
נא בחרו צד ניתוח
שמאל
ימין
שני צדדים
צד ניתוח
נא בחרו עקמת
כן
לא
לא יודע/ת
עקמת (שדה חובה)
נא בחרו אפילפסיה
כן
לא
לא יודע/ת
אפילפסיה (שדה חובה)
נא בחרו מגבלה קוגניטיבית
כן
לא
לא יודע/ת
מגבלה קוגניטיבית (שדה חובה)
אמא (שדה חובה)
אבא (שדה חובה)
אחים (שדה חובה)
ילד (שדה חובה)
אחר (שדה חובה)
אף_אחד (שדה חובה)
לא ידוע
אימוני כושר
פיזיו
הידרו
תא לחץ
טיפולים אחרים
אבחנות נוספות
תרופות קבועות
נא בחרו ניסוי
כן
לא
ניסוי (שדה חובה)
מספר ניסויים
שם הניסוי
מידע נוסף
מחיקה
תאריך מילוי
מחיקה
Fill This Field
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן