פרטי יצירת קשר
סגור
את"ה 770
כתובת מייל
:
[email protected]
שימו לב!
סגור
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
הוספת חתימה
סגור חלון
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
הוספת קובץ
סגור
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
הוספת תמונה
סגור
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
סירוב טופס
סגור
למי להחזיר את הטופס?
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם פרטי
שם משפחה
ת"ז
תאריך לידה
אין מגבלה (שדה חובה)
יש מגבלה (שדה חובה)
מגבלה כרונית (שדה חובה)
תיאור המגבלה
טיולים
רחצה
פעילות גופנית
טיולים/אחר
בריכה/אחר
פעילות גופנית/אחר
מחיקה
תאריך האישור
משאף,
ערכת זריקות,
ערכת טיפולים
אופן הטיפול
שם התרופה
אופן הטיפול
ציוד רפואי/אחר
נא בחרו - האם בנכם יודע לשחות
כן
לא
- האם בנכם יודע לשחות (שדה חובה)
שם ההורה
ת"ז ההורה
מחיקה
שם התלמיד
מחיקה
שם ההורה
מחיקה
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן