פרטי יצירת קשר
סגור
יגאל דויט מנמ"ר
כתובת מייל
:
[email protected]
שימו לב!
סגור
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
הוספת חתימה
סגור חלון
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
הוספת קובץ
סגור
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
הוספת תמונה
סגור
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
סירוב טופס
סגור
למי להחזיר את הטופס?
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
תאריך
שם פרטי
שם משפחה
ישוב ומספר בית
ת.ז בעל הכרטיס
טל' בבית
טלפון נייד
כתובת דוא"ל
מספר כרטיס אשראי
3 ספרות אחרונות בגב הכרטיס
נא בחרו שנה:
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
שנה: (שדה חובה)
נא בחרו חודש:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
חודש: (שדה חובה)
שם הכרטיס
תשלום עבור
סך
תשלום עבור
סך
תשלום עבור
סך
סה"כ לתשלום
מספר תשלומים
מאשר
מחיקה
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן