פרטי יצירת קשר
סגור
אביבה דוד
כתובת מייל
:
[email protected]
שימו לב!
סגור
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
הוספת חתימה
סגור חלון
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
הוספת קובץ
סגור
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
הוספת תמונה
סגור
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
סירוב טופס
סגור
למי להחזיר את הטופס?
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
שם הארגון
מספר ח.פ
שם פרטי ומשפחה
מספר תעודת זהות
תפקיד
טלפון סלולרי
דואר אלקטרוני
מחיקה
איש/ת קשר נוסף שם
איש/ת קשר נוסף ת.ז
איש/ת קשר נוסף טלפון סלולרי
רחוב
מספר בית
ת.ד
עיר
מיקוד
הערות לכתובת
כרטיס פיזי (שדה חובה)
כרטיס דיגיטלי (שדה חובה)
כמות כרטיסים סידרה ראשונה
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה ראשונה
כמות כרטיסים סידרה שנייה
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה שנייה
כמות כרטיסים סידרה שלישית
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה שלישית
כמות כרטיסים סידרה רביעית
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה רביעית
כמות כרטיסים סידרה חמישית
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה חמישית
כמות כרטיסים סידרה שישית
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה שישית
כמות כרטיסים סידרה שביעית
ערך נקוב על גבי הכרטיס סידרה שביעית
סכום הזמנה ברוטו
סה"כ לתשלום לאחר 6.5% הנחה
אופן התשלום: כרטיס אשראי (שדה חובה)
אופן התשלום: העברה בנקאית (שדה חובה)
סידרה רביעית
סידרה שלישית
סידרה שנייה
סידרה ראשונה
שנה
חודש
נא בחרו אנא בחר מספר תשלומים
1
2
3
אנא בחר מספר תשלומים
שם מלא של בעל/ת הכרטיס
ת.ז של בעל/ת הכרטיס
טלפון סלולרי של בעל/ת הכרטיס
מחיקה
- לצירוף אישור -
תאריך
מחיקה
- צירוף תעודת התאגדות -
- לצפייה בGC מקס דיגיטלי -
- לצפייה בסופר GC -
- לצפייה בGC מקס פיזי -
תאריך
שם החותם/ת
מחיקה
לבין
בכתובת
תאריך
מחיקה
מחיקה
- לצירוף תעודת התאגדות -
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן