פרטי יצירת קשר
סגור
שמואל שטרסמן
כתובת מייל
:
[email protected]
שימו לב!
סגור
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
הוספת חתימה
סגור חלון
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
הוספת קובץ
סגור
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
Fill This Field
0%
הוספת תמונה
סגור
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
Fill This Field
סירוב טופס
סגור
למי להחזיר את הטופס?
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
Fill This Field
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
<p style="text-align: center;"><span style="color:#000000;"><span style="font-size:22px;">חוות דעת לבקשה לוועדה הומאניטארית</span></span><br></p>
שם מלא
ת.ז
גיל
נא בחרו מצב אישי
נשוי
גרוש
אלמן
רווק
מצב אישי (שדה חובה)
כתובת
<p>הנני מתחייב כי:</p>
נפגשתי עם המטופל במקום מגוריו
נפגשתי עם המטופל ביום
משך היכרותי עם המטופל
משך היכרותי הינו חודשים - שנים
הנני עובד סוציאלי
הלשכה המורשית
אני בעל ניסיון של שנתיים לפחות בתחום הסיעוד
פירוט חוות הדעת
מחיקה
תאריך
Fill This Field
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן