×
פרטי יצירת קשר
דניאל בן שוהם
כתובת מייל
:
[email protected]
טלפון
: 079-4680544
×
שימו לב!
חלק מהנתונים בשדות חסרים או שגויים.
נא עברו עליהם ותקנו את הדרוש.
×
סגור חלון
הוספת חתימה
על מנת להוסיף את החתימה שלכם נא העלו תמונה של החתימה או ציירו אותה על המשטח שלהלן
הוספת תמונת חתימה
הוספת תמונת חתימה
הקובץ
ניקוי
איפוס החתימה
אישור
אישור
×
סגור
הוספת קובץ
גודל קובץ עד 10MB
נא בחרו קובץ
הקובץ
העלאה
הקובץ
0%
×
סגור
הוספת תמונה
נא בחרו תמונה או צלמו אותה
הוספת תמונה
הוספת תמונה
הקובץ
×
שליחת הטופס
במידה ואתם רוצים לקבל העתק של הטופס נא הזינו את כתובת המייל שלכם.
אם אתם לא רוצים העתק רק לחצו על הכפתור "סיום".
כתובת מייל
אשר ושלח
סיום
×
סירוב טופס
למי להחזיר את הטופס?
נא בחרו
סיבת הסירוב
שליחת הטופס
שליחה
אשר ושלח
אשר ושלח
זקוקים לעזרה במילוי הטופס? לחצו כאן
תאריך
לבין
בכתובת
תאריך
מחיקה
מחיקה
צירוף תעודה
שם הארגון
מספר ח.פ
שם פרטי ומשפחה
ת.ז
תפקיד
טלפון סלולרי
כתובת דואר אלקטרוני
מחיקה
שם מלא
ת.ז
תפקיד
טלפון סלולרי
דואר אלקטרוני
עיר
רחוב
ת.ד
מיקוד
פרטים / הערות נוספות
סוג מוצר: פיזי (שדה חובה)
סוג מוצר: דיגיטלי (שדה חובה)
ערך נקוב על גבי הכרטיס 1
כמות כרטיסים שורה אחד
ערך נקוב על גבי הכרטיס שורה אחד
כמות כרטיסים שורה שתיים
ערך נקוב על גבי הכרטיס שורה שתיים
סכום הזמנה ברוטו
סה"כ לתשלום
אופן התשלום: העברה בנקאית (שדה חובה)
אופן התשלום: כרטיס אשראי (שדה חובה)
מחיקה
צירוף העברה
מספר הכרטיס סידרה רביעית
מספר הכרטיס סידרה שלישית
מספר הכרטיס סידרה שנייה
מספר הכרטיס סידרה ראשונה
תוקף הכרטיס שנה
תוקף הכרטיס חודש
שלוש ספרות בגב הכרטיס
נא בחרו מספר תשלומים
1
2
3
מספר תשלומים
שם מלא בעל הכרטיס
ת.ז של בעל הכרטיס
טלפון סלולרי
כתובת דואר אלקטרוני
כפוף להסכם המסגרת מהתאריך
קישור
קישור
קישור
תאריך
שם החותם
מחיקה
אשר ושלח
שמור והמשך
דלג לתוכן